Załącznik nr 2 – Wzór formularza Odstąpienia od umowy
________________________________________
(miejscowość, data)
_____________________________________
(imię i nazwisko)
____________________________________
(adres zamieszkania/prowadzenia działalności)
_____________________________________
(e-mail)
_____________________________________
(data i numer zamówienia)
LAGOM Magdalena Sikorska
ul. Jarosława Dąbrowskiego, nr 86, lok. 20
02-571 Warszawa
Oświadczenie o odstąpieniu od umowy
Instrukcja:
Formularz należy wypełnić drukowanymi literami. Formularz należy odesłać drogą mailową, faksem lub pocztą.
Część I.
Ja ____________________ niniejszym oświadczam, że odstępuję od umowy _____________ _____________ zawartej dnia ___________________________ dotyczącej Produktu/ów:
Proszę o zwrot kwoty ________________________________________________________ zł (słownie__________________________złotych).
Numer rachunku bankowego do zwrotu środków: __________________________________
Posiadacz rachunku bankowego: _______________________________________________
Inny sposób zwrotu płatności: __________________________________________________
_____________________________________
(data i podpis)
Część II. (wypełnia wyłącznie Przedsiębiorca na prawach konsumenta)
Oświadczam, że jestem osobą fizyczną, a zawarta umowa jest bezpośrednio związana z moją działalnością gospodarczą, ale nie posiada dla niej charakteru zawodowego, wynikającego w szczególności z przedmiotu wykonywanej przeze mnie działalności gospodarczej zgodnie z art. 7aa Ustawy o prawach konsumenta.
NIP: _________ REGON: __________. Prowadzę działalność nieewidencjonowaną, której przedmiotem jest ____________________.
albo
Zgodnie z informacją dostępną w Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej prowadzona przeze mnie działalność gospodarcza jest kwalifikowana pod niniejszymi kodami PKD: __________________________ (wskazać kody PKD).
_______________________
(data i podpis)
